Em 30 segundos
- Confirme: pH < 7,35 com HCO₃⁻ < 22 mEq/L.
- Calcule o ânion gap e corrija pela albumina.
- Veja se a compensação respiratória é adequada (Winter).
- Se AG alto, faça o delta-delta para achar o distúrbio escondido.
- Se AG normal, pense em perda de bicarbonato: diarreia ou rim.
1 É acidose metabólica mesmo?
pH abaixo de 7,35 com bicarbonato baixo. Se o pH estiver normal com HCO₃⁻ baixo e pCO₂ baixa, pense em distúrbio misto antes de descartar.
2 Ânion gap, corrigido pela albumina
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)Normal: 8 a 12 mEq/L (varia com o laboratório).
AG corrigido = AG + 2,5 × (4,0 − albumina em g/dL)Cada 1 g/dL de albumina a menos “esconde” cerca de 2,5 mEq/L de ânion gap. No paciente crítico hipoalbuminêmico, o AG “normal” pode ser alto.
3 A compensação está adequada? (Winter)
pCO₂ esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 (± 2)pCO₂ medida acima do esperado: acidose respiratória associada. Abaixo: alcalose respiratória associada.
4 AG alto: delta-delta
Δ/Δ = (AG − 12) ÷ (24 − HCO₃⁻)< 1: acidose de AG normal associada · 1 a 2: acidose de AG alto pura · > 2: alcalose metabólica associada.
AG alto: GOLD MARK
- Glicóis (etileno, propileno)
- Oxoprolina (paracetamol crônico)
- Lactato
- D-lactato
- Metanol
- Aspirina
- Renal (uremia)
- Ketoacidose (diabética, alcoólica, jejum)
AG normal: HARDUPS
- Hiperalimentação
- Acetazolamida
- Renal (ATR)
- Diarreia
- Ureterossigmoidostomia
- Pancreática (fístula)
- Soro fisiológico em excesso
5 AG normal: é intestino ou rim?
Ânion gap urinário = Na⁺u + K⁺u − Cl⁻uNegativo (“neGUTivo”): perda intestinal, o rim excreta NH₄⁺ bem. Positivo: acidose tubular renal.
| Achado | Diarreia | ATR distal (tipo 1) | ATR proximal (tipo 2) | ATR tipo 4 |
|---|---|---|---|---|
| AG urinário | Negativo | Positivo | Positivo | Positivo |
| pH urinário | < 5,5 | > 5,5 | Variável | < 5,5 |
| Potássio | Baixo | Baixo | Baixo | Alto |
Pegadinhas
- AG “normal” em paciente com albumina de 2,0 g/dL: corrija antes de concluir.
- Lactato normal não exclui intoxicação por metanol ou etilenoglicol: peça gap osmolar.
- Bicarbonato não é tratamento de rotina na acidose lática ou cetoacidose; trate a causa.
- pCO₂ fora da faixa de Winter é um segundo distúrbio, não erro de coleta.
Referências
Berend K, de Vries APJ, Gans ROB. Physiological approach to assessment of acid–base disturbances. N Engl J Med. 2014;371(15):1434-45. doi:10.1056/NEJMra1003327
Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(1):162-74. doi:10.2215/CJN.03020906
Conteúdo educacional para profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico nem protocolos institucionais.