Pneumonia

Pneumonia Infecção do parênquima

Local de Aquisição Define a cobertura

Como decidir: CAP: comunidade. HAP: ≥ 48h internado. VAP: VM ≥ 48h.

• Adquirida na comunidade → CAP (estratificar por CURB-65) (<48h de internação)

• ≥48h de internação OU ≥48h de VM → HAP/VAP (cobrir MRSA/Pseudomonas) (Flora hospitalar/MDR)

• Início abrupto + consolidação lobar + diplococos Gram+ → Típica (pneumococo) (Atípica é gradual/intersticial)

• Gradual + tosse seca + hiponatremia/diarreia (Legionella) → Atípica (Beta-lactâmico não cobre)

• CURB-65: Confusão, Ureia>50, FR≥30, PA<90/60, ≥65a. ≥2 = internar

• Antígeno urinário: Legionella e pneumococo: confirma atípica/típica rapidamente

• Tempo de internação: A bifurcação CAP vs HAP/VAP é definida pelo marco de 48h

CAP (Comunidade) CURB-65

Típica (S. pneumoniae)

Passo-chave: RX + hemocultura + escarro

Fisiopatologia: Consolidação alveolar lobar por pneumococo; início abrupto.

Diagnóstico: RX: consolidação lobar. Gram: diplococos Gram+.

Tratamento: Beta-lactâmico (amoxicilina/ceftriaxona). Resistência: fluoroquinolona.

Alerta: Bacteremia em 20%.

Pegadinhas:

• Asplênico: risco de pneumococo fulminante.
• Bacteremia frequente — colher hemocultura.
• Resposta clínica em 48-72h; reavaliar se não melhora.

Atípica (Mycoplasma, Legionella)

Passo-chave: Antígeno urinário + sorologia

Fisiopatologia: Patógenos intracelulares causam pneumonia intersticial.

Diagnóstico: Infiltrado intersticial; Legionella: hiponatremia, diarreia, antígeno urinário.

Tratamento: Macrolídeo ou fluoroquinolona.

Alerta: Beta-lactâmicos não cobrem.

Pegadinhas:

• Beta-lactâmico isolado falha — não cobre atípicos.
• Legionella: notificação + hiponatremia característica.
• Mycoplasma: jovem com tosse seca arrastada.

CAP Grave (UTI)

Passo-chave: Cobertura dupla + UTI

Fisiopatologia: Resposta inflamatória intensa com falha respiratória/choque.

Diagnóstico: CURB-65 ≥ 3 ou critérios ATS/IDSA; SpO₂ < 90%, vasopressor.

Tratamento: UTI + beta-lactâmico + macrolídeo (ou fluoroquinolona).

Alerta: Fator de risco MRSA: adicionar cobertura.

Pegadinhas:

• Adicionar MRSA se hemodiálise/ATB recente.
• CURB-65 subestima o jovem grave — julgar clínica.
• Não atrasar o ATB enquanto colhe exames.

HAP / VAP Cobertura ampliada

HAP Precoce (< 5 dias)

Passo-chave: Ceftriaxona ou FQ respiratória

Fisiopatologia: Flora ainda comunitária nos primeiros dias de internação.

Diagnóstico: Infiltrado novo + febre/secreção em < 5 dias, sem fator de MDR.

Tratamento: Ceftriaxona ou fluoroquinolona respiratória.

Alerta: Reavaliar em 48-72h.

Pegadinhas:

• Sem fator de risco MDR cobre como CAP.
• Reclassificar para tardia se não melhora.
• Antibioticoterapia prévia muda o espectro.

HAP Tardia / VAP

Passo-chave: Cobertura anti-Pseudomonas/MRSA

Fisiopatologia: Colonização por germes resistentes na internação prolongada/VM.

Diagnóstico: Infiltrado + culturas com MDR (Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA).

Tratamento: Pipe-tazo ± aminoglicosídeo/polimixina + vanco/linezolida.

Alerta: Desescalar após cultura.

Pegadinhas:

• Desescalonamento após cultura reduz resistência.
• VAP: usar cultura quantitativa do aspirado.
• Cada dia de espectro amplo seleciona MDR.