Ascite

Ascite Líquido peritoneal

GASAL Albumina sérica − ascítica

Como decidir: ≥ 1,1 g/dL = hipertensão portal. < 1,1 = outra causa.

• GASA ≥ 1,1 g/dL → Hipertensão portal (cirrose, ICC, Budd-Chiari) (Acurácia de 97% para HP (USP))

• GASA < 1,1 g/dL → Doença peritoneal (TB, neoplasia, nefrótico, pancreática, LES) (Mecanismo não é pressão portal)

• GASA ≥1,1 + proteína do líquido > 2,5 → ICC (vs cirrose) (Cirrose tem proteína < 2,5)

• PMN > 250/mm³ + cultura positiva → PBE (PMN >250 cultura negativa = ascite neutrofílica; PMN <250 cultura+ = bacterascite)

• GASA (albumina soro − ascite): A 1ª bifurcação: ≥1,1 hipertensão portal (97% acurácia) vs <1,1 doença peritoneal

• Celularidade do líquido: PMN > 250/mm³ = tratar como infecção; é o exame imediato mais útil

• Critérios de peritonite secundária: PMN>250 + ≥2 de: glicose<50, DHL elevado, proteína>1 g/dL → suspeitar perfuração (TC)

GASAL ≥ 1,1 Hipertensão portal (85%)

Cirrose

Passo-chave: GASAL + proteína + USG Doppler

Fisiopatologia: Hipertensão portal + hipoalbuminemia → transudato peritoneal.

Diagnóstico: GASAL ≥ 1,1 + proteína < 2,5; estigmas de hepatopatia.

Tratamento: Restrição de sódio + espironolactona ± furosemida; paracentese de alívio.

Alerta: PBE: PMN > 250 = cefotaxima + albumina.

Pegadinhas:

• Sempre fazer contagem de PMN na paracentese (rastrear PBE).
• Albumina após paracentese volumosa (> 5 L) previne disfunção circulatória.
• Hiponatremia indica prognóstico pior.

ICC Direita

Passo-chave: GASAL alto + proteína > 2,5 + BNP

Fisiopatologia: Congestão venosa sistêmica por falÊncia direita transuda para o peritÔnio.

Diagnóstico: GASAL ≥ 1,1 MAS proteína > 2,5; TJ, BNP elevado.

Tratamento: Tratar a ICC.

Alerta: Proteína alta diferencia da cirrose.

Pegadinhas:

• GASAL alto com proteína alta aponta coração, não fígado.
• Pericardite constritiva mimetiza.
• BNP ajuda a confirmar a origem cardíaca.

Budd-Chiari

Passo-chave: Doppler hepático + AngioTC

Fisiopatologia: Obstrução do efluxo venósoso hepático → congestão e ascite.

Diagnóstico: TrÍade dor + hepatomegalia + ascite; Doppler com fluxo reverso nas hepáticas.

Tratamento: Anticoagulação ± TIPS; tratar a trombofilia de base.

Alerta: JAK2 em > 40% — investigar SMP.

Pegadinhas:

• Pesquisar síndrome mieloproliferativa (JAK2).
• Início agudo com transaminases altas é possível.
• TIPS quando refratário ao clínico.

GASAL < 1,1 Sem hipertensão portal

Peritonite Tuberculosa

Passo-chave: ADA + linfocitose + biópsia

Fisiopatologia: Implantes tuberculosos no peritÔnio → exsudato linfocitário.

Diagnóstico: GASAL < 1,1 + proteína alta + ADA elevado; biópsia peritoneal é definitiva.

Tratamento: Esquema RIPE.

Alerta: ADA falso-baixo em AIDS.

Pegadinhas:

• ADA tem boa performance, mas falha em imunossuprimido.
• Jovem com ascite exsudativa = considerar TB.
• Notificação obrigatória.

Carcinomatose Peritoneal

Passo-chave: Citologia + TC + marcadores

Fisiopatologia: Implantes tumorais peritoneais → exsudato, frequentemente hemático.

Diagnóstico: GASAL < 1,1 + citologia oncótica (+); TC com implantes.

Tratamento: Tratar a neoplasia de base.

Alerta: Citologia negativa não exclui.

Pegadinhas:

• Repetir citologia ou biopsiar se negativa e suspeita alta.
• Ovário, cólon e estômago são primários comuns.
• Marcadores (CA-125) auxiliam mas não fecham.

PBE

Passo-chave: PMN > 250/mm³ no líquido

Fisiopatologia: Infecção do líquido ascítico sem foco cirúrgico (translocaĉão bacteriana).

Diagnóstico: PMN > 250 no líquido; cirrótico internado, pode ser assintomático.

Tratamento: Cefotaxima + albumina (1,5 g/kg D1, 1 g/kg D3).

Alerta: Secundária (ruptura): glicose<50, proteína>10, LDH alto → TC.

Pegadinhas:

• Diferenciar PBE de secundária muda toda a conduta (cirurgia).
• Pode ser totalmente assintomática — rastrear sempre.
• Albumina previne síndrome hepatorrenal.