Hemorragia Digestiva

Hemorragia Digestiva Estabilizar antes de localizar

Localização + Estabilidade Hematêmese/melena vs hematoquezia

Como decidir: Instável = ressuscitar primeiro

• Hematêmese ou melena → HDA (acima do ângulo de Treitz) (EDA em <24h (<12h se instável))

• Hematoquezia / sangue vivo → HDB (abaixo de Treitz) (Colonoscopia; AngioTC se instável)

• Cirrótico + hematêmese volumosa → Varizes esofagogástricas (Mortalidade 20% em 6 sem; EDA em até 12h + ATB profilático)

• Idoso + hematoquezia volumosa indolor → Divertículo de cólon (Indolor (vs colite/isquemia que doem))

• Tipo de sangramento: Hematêmese/melena→HDA; hematoquezia→HDB. Melena pode ser HDA ou HDB direita

• EDA: HDA: <24h (varicosa: <12h). Classifica úlcera por Forrest (risco de ressangramento)

• Estabilidade hemodinâmica: Instável → ressuscitar antes de localizar; AngioTC se HDB ativa instável

HDA (acima de Treitz) Hematêmese / Melena

Úlcera Péptica

Passo-chave: EDA + Forrest + IBP EV

Fisiopatologia: Erosão da mucosa (H. pylori, AINE) atinge vaso → sangramento.

Diagnóstico: EDA classifica por Forrest (risco de ressangramento).

Tratamento: IBP EV + hemostasia endoscópica nas de alto risco; erradicar H. pylori.

Alerta: Forrest Ia/Ib: hemostasia endoscópica obrigatória.

Pegadinhas:

• Forrest orienta o risco e a necessidade de terapia.
• Reiniciar AAS/anticoagulante é decisão de risco-benefício.
• Sempre pesquisar e tratar H. pylori.

Varizes Esofagogástricas

Passo-chave: Terlipressina + EDA + ligadura

Fisiopatologia: Hipertensão portal dilata colaterais que se rompem.

Diagnóstico: Cirrótico com hematêmese volumosa; EDA confirma e trata.

Tratamento: Droga vasoativa (terlipressina) + EDA com ligadura + ATB profilático.

Alerta: ATB profilático (ceftriaxona) reduz mortalidade.

Pegadinhas:

• ATB em toda HDA varicosa reduz mortalidade — não esquecer.
• Balão de Sengstaken como ponte se refratário.
• Beta-bloq não-seletivo para profilaxia secundária.

Mallory-Weiss

Passo-chave: EDA

Fisiopatologia: Laceração da junção gastroesofágica por vômitos intensos.

Diagnóstico: Vômitos que precedem a hematêmese; EDA mostra a laceração.

Tratamento: Suporte; hemostasia endoscópica se persiste.

Alerta: Autolimitada em 90%.

Pegadinhas:

• História de vômito ANTES do sangue é a pista.
• Maioria para sozinha.
• Álcool é fator de risco frequente.

HDB (abaixo de Treitz) Hematoquezia

Divertículo de Cólon

Passo-chave: Colonoscopia / AngioTC se instável

Fisiopatologia: Erosão de vaso na cúpula diverticular → hematoquezia indolor.

Diagnóstico: Idoso, hematoquezia volumosa indolor; colonoscopia após preparo.

Tratamento: Geralmente autolimitada; hemostasia endoscópica/embolização se ativa.

Alerta: Ressangramento em 25-40%.

Pegadinhas:

• Causa mais comum de HDB no idoso.
• Indolor (diferencia de colite/isquemia).
• AngioTC localiza o sangramento ativo no instável.

Angiodisplasia

Passo-chave: Colonoscopia + argônio plasma

Fisiopatologia: Ectasias vasculares no cólon direito que sangram cronicamente.

Diagnóstico: Idoso, sangramento intermitente; colonoscopia identifica.

Tratamento: Coagulação com plasma de argônio.

Alerta: Síndrome de Heyde: trocar válvula resolve.

Pegadinhas:

• Anemia ferropriva inexplicada no idoso: pensar nisso.
• Heyde = angiodisplasia + estenose aórtica.
• Pode coexistir com divertículos.

Neoplasia Colorretal

Passo-chave: Colonoscopia com biópsia + CEA

Fisiopatologia: Tumor friável sangra de forma crônica ou intermitente.

Diagnóstico: Sangue + alteração do hábito intestinal + anemia; colonoscopia.

Tratamento: Conforme estadiamento.

Alerta: Sangue + mudança de hábito: colonoscopia.

Pegadinhas:

• Anemia ferropriva em homem/pós-menopausa = cólon até prova em contrário.
• Sangue vivo não é sempre hemorroida — investigar.
• Rastreio reduz mortalidade.