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  • Lesão ColestáticaFA/GGT predominante + bilirrubina direta

Lesão Colestática FA/GGT predominante + bilirrubina direta

Extra-hepática vs Intra-hepática Confirmar colestase → USG (dilatação de vias)

Como decidir: Vias dilatadas = obstrução extra-hepática; não dilatadas = intra-hepática.

• FA/GGT predominante + bilirrubina direta + vias biliares DILATADAS na USG → Obstrução extra-hepática (cálculo, tumor, estenose) (Vias não dilatadas apontam colestase intra-hepática)

• Tríade de Charcot (dor em HD + febre + icterícia) ± hipotensão/confusão (Reynolds) → Colangite aguda (emergência) (Sem febre/sepse é obstrução não complicada — não colangite)

• Padrão colestático + vias NÃO dilatadas + AMA+ (CBP) ou CEP/infiltração → Colestase intra-hepática (Dilatação de vias aponta obstrução mecânica)

• Início após novo fármaco (anabolizante, estrogênio, amoxicilina-clavulanato, clorpromazina) + melhora ao suspender → Colestase medicamentosa / da sepse (Sem relação temporal com fármaco, investigar outras causas)

• Padrão bioquímico (FA/GGT vs ALT/AST): FA/GGT predominante = colestático; GGT confirma origem hepática da FA (vs óssea)

• USG de vias biliares: A 1ª bifurcação: dilatação de vias = obstrução extra-hepática; vias finas = intra-hepática

• Colangio-RM/CPRE + autoanticorpos: Colangio-RM mapeia a obstrução; CPRE é terapêutica; AMA (CBP), p-ANCA/colangio (CEP)

Obstrução Extra-Hepática

Passo-chave: Vias dilatadas → desobstruir

Fisiopatologia: Obstrução mecânica do fluxo biliar (cálculo no colédoco, tumor periampular, estenose) eleva FA/GGT e bilirrubina direta com dilatação a montante.

Diagnóstico: Padrão colestático + vias dilatadas na USG. Colangio-RM/ecoendoscopia localizam; CA 19-9 se suspeita de neoplasia.

Tratamento: Desobstrução (CPRE para cálculo; drenagem/stent ou cirurgia para tumor). Tratar a causa.

Alerta: Coledocolitíase com colangite = CPRE de urgência.

Pegadinhas:

  • Vesícula palpável indolor (Courvoisier) sugere neoplasia periampular.
  • CPRE é diagnóstica e terapêutica no cálculo.
  • Colangite sobreposta muda a urgência.

Colangite Aguda

Passo-chave: Charcot/Reynolds → ATB + drenagem

Fisiopatologia: Infecção da bile sob obstrução → bacteremia e sepse; a pressão na via biliar dissemina germes para a circulação.

Diagnóstico: Tríade de Charcot (dor HD + febre + icterícia); pêntade de Reynolds acrescenta hipotensão + confusão. USG/colangio mostram obstrução.

Tratamento: Ressuscitação + antibiótico de amplo espectro + drenagem biliar urgente (CPRE; percutânea se falha).

Alerta: Emergência: antibiótico + descompressão biliar (CPRE) precoce.

Pegadinhas:

  • Não esperar a 'tríade completa' para tratar.
  • Descompressão é o tratamento definitivo (ATB sozinho não basta).
  • Reynolds indica sepse grave.

Colestase Intra-Hepática

Passo-chave: Vias não dilatadas (CBP/CEP/infiltração)

Fisiopatologia: Doença dos canalículos/hepatócitos (colangite biliar primária, colangite esclerosante, infiltração, granulomatose) reduz o fluxo biliar sem obstrução mecânica.

Diagnóstico: Padrão colestático + vias não dilatadas. AMA+ (CBP); colangio-RM com estenoses em 'contas de rosário' (CEP, associada a DII).

Tratamento: Específico da doença (ácido ursodesoxicólico na CBP); manejo do prurido; rastrear complicações.

Alerta: Prurido pode preceder a icterícia na CBP.

Pegadinhas:

  • CBP: mulher de meia-idade, AMA+, prurido.
  • CEP associa-se a retocolite e a colangiocarcinoma.
  • Infiltração (sarcoide, linfoma) entra no diferencial.

Colestase Medicamentosa / da Sepse

Passo-chave: Relação temporal com fármaco/sepse

Fisiopatologia: Fármacos (anabolizantes, estrogênio, amoxicilina-clavulanato, clorpromazina) ou a própria sepse comprometem o transporte canalicular de bile.

Diagnóstico: Padrão colestático + relação temporal com o agente, após excluir obstrução. Melhora ao suspender.

Tratamento: Suspender o agente; suporte. Na sepse, tratar a infecção. Recuperação costuma ser lenta.

Alerta: Amoxicilina-clavulanato é causa clássica de DILI colestático.

Pegadinhas:

  • DILI colestático pode demorar a normalizar após suspender.
  • Repetir provas em 4-8 semanas confirma reversão.
  • Colestase da sepse é diagnóstico de exclusão.