Dor Torácica

Dor Torácica Excluir causas fatais primeiro

5 Causas Fatais SCA·Dissecção·TEP·Pneumotórax·Tamponamento

Como decidir: Qualquer uma mata em horas sem diagnóstico

• Aperto retroesternal >20min + irradiação MSE/mandíbula + diaforese, em esforço ou repouso → SCA (Equivalente anginoso (dispneia/fadiga) em mulher, diabético, idoso)

• Dor rasgante MÁXIMA no início + irradiação ao dorso + assimetria de pulsos/PA → Dissecção aórtica (SCA cresce em intensidade; dissecção já nasce máxima)

• Súbita + pleurítica + dispneia + fator de risco para TVP → TEP (D-dímero alto; RX frequentemente normal)

• Pleurítica + melhora sentado/inclinado + atrito + supra difuso côncavo + infra de PR → Pericardite (Supra DIFUSO (não territorial) separa de IAM)

• Reprodutível à palpação + piora com movimento → Musculoesquelética (Reprodução NÃO exclui SCA — diagnóstico de exclusão)

• ECG < 10 min: Supra ST ≥1mm em ≥2 contíguas ou BRE novo → STEMI (reperfusão já); infra/inversão T → SCA sem supra

• Troponina seriada: Curva (sobe/desce) define infarto; valor único negativo não exclui — seriar

• D-dímero + AngioTC aorta: Excluir dissecção ANTES de anticoagular SCA; D-dímero alto VPN para dissecção/TEP

• Eco: Derrame/colapso → tamponamento; alteração segmentar → isquemia; flap aórtico → dissecção

Isquêmica (SCA) Aperto·irradiação·sudorese

IAM com Supra-ST

Passo-chave: ECG → ICP primária < 90 min

Fisiopatologia: Oclusão coronária total → necrose transmural; supra de ST reflete a corrente de lesão.

Diagnóstico: Supra ST ≥ 1mm em ≥ 2 derivações contíguas ou BRE novo. Troponina sobe em 1-3h.

Tratamento: ICP primária (door-to-balloon < 90 min) ou trombólise se ICP indisponível. Dupla antiagregação + anticoagulação.

Alerta: IAM de VD (V4R): hipotensão + NÃO nitrato. Hidratar.

Pegadinhas:

• IAM de VD: nitrato derruba a PA — hidratar em vez disso.
• BRE novo com clínica = tratar como supra.
• Não esperar troponina para reperfundir o supra de ST.

IAMSSST / Angina Instável

Passo-chave: Troponina seriada + GRACE

Fisiopatologia: Oclusão subtotal/intermitente → isquemia sem necrose transmural.

Diagnóstico: Infra de ST ou inversão de T; troponina seriada. GRACE estratifica risco.

Tratamento: Antiagregação + anticoagulação; GRACE > 140: cateterismo < 24h.

Alerta: Excluir dissecção ANTES de anticoagular.

Pegadinhas:

• Anticoagular uma dissecção aórtica é catastrófico — excluir antes.
• Troponina negativa única não exclui — seriar.
• ECG normal não afasta SCA.

Angina Estável

Passo-chave: Teste funcional (ergométrico/cintilografia)

Fisiopatologia: Desequilíbrio oferta/demanda de O₂ por estenose coronária fixa, sob esforço.

Diagnóstico: Dor previsível ao esforço, alivia com repouso/nitrato. Teste funcional confirma isquemia.

Tratamento: Antianginosos + controle de fatores de risco; revascularização se refratária/anatomia de risco.

Alerta: Mudança no padrão = instabilização.

Pegadinhas:

• Padrão que muda (mais frequente, em repouso) vira instável.
• Equivalentes anginosos (dispneia) em diabéticos e idosos.
• Teste funcional, não cateterismo, é o primeiro passo na estável.

Aórtica Rasgamento·dorso

Dissecção Aórtica

Passo-chave: ADD score + D-dímero + AngioTC

Fisiopatologia: Ruptura da íntima cria falsa luz; pode ocluir ramos, romper ou causar tamponamento.

Diagnóstico: Dor rasgante máxima no início, irradia ao dorso; assimetria de pulsos; D-dímero alto. AngioTC confirma.

Tratamento: Tipo A (aórta ascendente): cirurgia. Tipo B: controle de PA e FC (beta-bloq).

Alerta: NÃO anticoagular. Tipo A: cirurgia emergencial.

Pegadinhas:

• Confundir com IAM e anticoagular pode matar.
• Assimetria de pulso e PA entre braços é pista.
• D-dímero negativo torna improvável, mas julgue o risco.

TEP Dispneia súbita·taquicardia

TEP

Passo-chave: Wells + D-dímero + AngioTC

Fisiopatologia: Trombo na circulação pulmonar → hipoxemia e sobrecarga de VD.

Diagnóstico: Dispneia súbita + taquicardia; dor pleurítica no infarto. Wells + AngioTC.

Tratamento: Anticoagulação; trombólise se maciço com choque.

Alerta: Instável: eco → trombólise se VD ruim.

Pegadinhas:

• Pode mimetizar SCA com dor + alteração de ECG (S1Q3T3).
• Eco beira-leito orienta o instável.
• Buscar TVP de MMII como fonte.

Pleuro-pericárdica Pleurítica·atrito

Pericardite Aguda

Passo-chave: ≥ 2 critérios: dor+atrito+ECG+derrame

Fisiopatologia: Inflamação do pericárdio (viral, autoimune, urêmica) ± derrame.

Diagnóstico: Dor que melhora sentado/inclinado; atrito; supra difuso côncavo + infra de PR.

Tratamento: AINE + colchicina. Investigar causa.

Alerta: Tamponamento: trÍade de Beck → pericardiocentese.

Pegadinhas:

• Tropo (+) indica miopericardite associada.
• Tamponamento é emergência — procurar pulso paradoxal.
• Supra difuso (não territorial) diferencia de IAM.

Pneumotórax

Passo-chave: RX ou USG (sem sliding)

Fisiopatologia: Ar no espaço pleural colaba o pulmão; hipertensivo → choque obstrutivo.

Diagnóstico: Dor pleurítica súbita + dispneia, MV abolido. RX/USG.

Tratamento: Dreno; hipertensivo: descompressão por agulha imediata.

Alerta: Hipertensivo: agulha imediata no 2º EIC.

Pegadinhas:

• Hipertensivo é clínico — não esperar RX.
• Jovem alto/magro: espontâneo primário.
• DPOC descompensa com pouco ar pleural.

Outras MSK·esofágica

Musculoesquelética

Passo-chave: Exclusão + ECG/troponina se dúvida

Fisiopatologia: Dor de parede torácica (costocondrite, contratura), benigna.

Diagnóstico: Reprodutível à palpação, piora com movimento. Diagnóstico de exclusão.

Tratamento: Analgesia, repouso relativo.

Alerta: Reprodução à palpação NÃO exclui SCA.

Pegadinhas:

• Dor reprodutível não afasta SCA com segurança.
• Só rotular MSK após afastar causas fatais.
• Herpes-zóster pode preceder a lesão de pele.

Esofágica / DRGE

Passo-chave: EDA + pHmetria; Boerhaave: TC

Fisiopatologia: Refluxo ácido ou espasmo esofágico; Boerhaave é ruptura esofágica.

Diagnóstico: Queimação retroesternal pós-prandial; melhora com antiácido. Boerhaave: TC com mediastinite.

Tratamento: IBP para DRGE; Boerhaave: cirurgia urgente.

Alerta: Boerhaave: vômito + dor grave = emergência cirúrgica.

Pegadinhas:

• Espasmo esofágico responde a nitrato — confunde com angina.
• Boerhaave é letal se atrasar — vômito + dor + enfisema subcutâneo.
• Resposta a antiácido não exclui SCA.