Taquicardia Supraventricular (TSV)

TSV QRS estreito — estável e regular?

Estabilidade e mecanismo Instável? Regular vs irregular? Pré-excitação?

Como decidir: Instável → cardioversão. Estável regular → reentrada (vagal/adenosina). Irregular → fibrilação atrial.

• QRS estreito REGULAR + início e término súbitos + frequência alta → TSV paroxística reentrante (nodal AVNRT ou via acessória AVRT) (QRS estreito IRREGULAR aponta fibrilação atrial (não reentrante))

• Taquicardia + instabilidade (hipotensão, dor torácica, dispneia, alteração de consciência) → Cardioversão elétrica sincronizada imediata (Paciente estável permite manobra vagal/adenosina antes)

• Taquicardia regular que responde a manobra vagal/adenosina (termina a reentrada ou desmascara flutter/atrial) → Confirma/trata a reentrada nodal; diferencia de flutter (Sem resposta sustentada, reconsiderar o mecanismo (atrial/ventricular))

• Pré-excitação no ECG basal (onda delta, PR curto — WPW) com taquicardia → Via acessória (WPW) — cuidado com fármacos bloqueadores do nó AV na FA pré-excitada (ECG basal normal entre crises afasta pré-excitação manifesta)

• Estabilidade primeiro: Instável (hipotensão/isquemia/IC/rebaixamento) → cardioversão sincronizada sem demora

• QRS estreito + regularidade: Estreito regular = reentrada provável; estreito irregular = fibrilação atrial; largo → tratar como ventricular até prova

• Manobra vagal/adenosina: Diagnóstica e terapêutica na reentrada nodal; desmascara flutter/taquicardia atrial; ECG entre crises busca pré-excitação

TSV Reentrante (AVNRT/AVRT)

Passo-chave: Estreito regular paroxístico → vagal/adenosina

Fisiopatologia: Um circuito de reentrada no nó AV (AVNRT) ou usando via acessória (AVRT) sustenta a taquicardia.

Diagnóstico: QRS estreito regular, início/término abruptos. Resposta à adenosina apoia o diagnóstico.

Tratamento: Manobra vagal → adenosina; se refratária/recorrente, bloqueador do nó AV; ablação para cura definitiva.

Alerta: Início/término súbitos são típicos da reentrada.

Pegadinhas:

• AVNRT é a TSV paroxística mais comum.
• Adenosina tem meia-vida curtíssima.
• Ablação cura a maioria dos casos recorrentes.

TSV Instável

Passo-chave: Instabilidade → cardioversão sincronizada

Fisiopatologia: A frequência muito alta compromete o débito e a perfusão, causando instabilidade.

Diagnóstico: Taquicardia + sinais de baixo débito (hipotensão, isquemia, IC, rebaixamento).

Tratamento: Cardioversão elétrica sincronizada imediata (com sedação se possível).

Alerta: Não perder tempo com fármacos no paciente instável.

Pegadinhas:

• Sincronizar a cardioversão.
• Instabilidade define a urgência, não a frequência absoluta.
• Tratar causa contribuinte após estabilizar.

Manobras / Adenosina

Passo-chave: Vagal e adenosina: diagnóstico + tratamento

Fisiopatologia: O bloqueio transitório do nó AV interrompe a reentrada nodal e revela ritmos atriais subjacentes.

Diagnóstico: Resposta à manobra vagal/adenosina ajuda a distinguir reentrada de flutter/taquicardia atrial.

Tratamento: Manobra vagal (Valsalva modificada) → adenosina; monitorizar com ECG contínuo.

Alerta: Adenosina pode desmascarar flutter atrial (ondas F).

Pegadinhas:

• Registrar ECG durante a adenosina (diagnóstico).
• Valsalva modificada aumenta a eficácia.
• Avisar o paciente da sensação transitória desagradável.

WPW / Pré-Excitação

Passo-chave: Onda delta → evitar bloqueador do nó na FA pré-excitada

Fisiopatologia: Uma via acessória conduz de forma anterógrada (onda delta); na fibrilação atrial pré-excitada, pode conduzir muito rápido aos ventrículos.

Diagnóstico: ECG basal com PR curto + onda delta (WPW). Taquicardias por reentrada ou FA pré-excitada.

Tratamento: FA pré-excitada instável → cardioversão; estável → antiarrítmico que age na via (evitar adenosina/bloqueador do nó); ablação da via.

Alerta: FA com pré-excitação: evitar bloqueadores do nó AV (risco de FV).

Pegadinhas:

• Bloquear o nó na FA pré-excitada pode degenerar em FV.
• QRS largo irregular bizarro = pensar FA pré-excitada.
• Ablação da via acessória é curativa.