Incidentaloma Adrenal

Incidentaloma Adrenal Funcionante? Maligno?

As duas perguntas-chave Avaliação hormonal + fenótipo de imagem

Como decidir: Função: cortisol/metanefrinas/±aldosterona. Malignidade: tamanho + densidade (<10 HU = adenoma).

• Massa adrenal + rastreio hormonal positivo (cortisol não suprime; metanefrinas altas; aldo/renina alta se HAS) → Incidentaloma FUNCIONANTE (Cushing subclínico, feocromocitoma ou Conn) (Rastreio hormonal normal aponta massa não funcionante)

• Sintomas adrenérgicos paroxísticos (cefaleia, sudorese, palpitação) + metanefrinas elevadas → Feocromocitoma (excluir SEMPRE antes de biópsia/cirurgia) (Metanefrinas normais tornam feocromocitoma improvável)

• Massa <4 cm + homogênea + baixa densidade (<10 HU) + sem realce/lavagem típica de adenoma → Provavelmente benigna (adenoma não funcionante) (>4 cm, heterogênea ou alta densidade apontam suspeita de malignidade)

• Massa >4 cm OU bordas irregulares/heterogênea/alta densidade/crescimento rápido → Suspeita de malignidade (carcinoma adrenocortical/metástase) (Fenótipo de adenoma (<10 HU, pequeno, estável) afasta)

• É funcionante?: Rastrear cortisol (teste de supressão com dexametasona), metanefrinas (feocromocitoma) e, se HAS, relação aldosterona/renina (Conn)

• É maligna?: Tamanho + fenótipo na TC: densidade ≤10 HU e washout típico sugerem adenoma benigno; tamanho grande/heterogêneo/crescente preocupa

• Regra do feocromocitoma: NUNCA biopsiar uma massa adrenal antes de excluir feocromocitoma (risco de crise hipertensiva)

Avaliação Funcional

Passo-chave: Cortisol + metanefrinas + (aldo/renina)

Fisiopatologia: A massa pode secretar cortisol (autônomo), catecolaminas (feocromocitoma) ou aldosterona (Conn).

Diagnóstico: Teste de supressão com dexametasona (cortisol), metanefrinas plasmáticas/urinárias e — se HAS/hipoK — aldosterona/renina.

Tratamento: Conforme o hormônio em excesso (ver hiperaldosteronismo/Cushing/feocromocitoma).

Alerta: Cushing subclínico é a hiperfunção mais comum do incidentaloma.

Pegadinhas:

• Cushing subclínico aumenta risco cardiometabólico.
• Rastreio hormonal em todo incidentaloma.
• Repetir avaliação no seguimento se inicialmente negativa.

Feocromocitoma

Passo-chave: Metanefrinas → excluir antes de operar

Fisiopatologia: Tumor de células cromafins secreta catecolaminas, causando hipertensão paroxística/sustentada e risco de crise.

Diagnóstico: Metanefrinas plasmáticas/urinárias elevadas + imagem. Tríade clássica: cefaleia, sudorese, palpitações.

Tratamento: Preparo com bloqueio alfa (depois beta, se necessário) + adrenalectomia.

Alerta: Bloqueio alfa-adrenérgico ANTES da cirurgia (evitar crise).

Pegadinhas:

• Nunca biopsiar/operar sem preparo alfa.
• Pode ser parte de síndromes hereditárias.
• Metanefrinas têm boa sensibilidade.

Adenoma Benigno

Passo-chave: <4cm + <10 HU → seguir

Fisiopatologia: Adenoma não funcionante é o achado mais comum, sem repercussão hormonal nem risco oncológico relevante.

Diagnóstico: Massa pequena, homogênea, densidade ≤10 HU, sem hiperfunção.

Tratamento: Seguimento (imagem e/ou reavaliação hormonal conforme diretriz); sem cirurgia.

Alerta: Não funcionante e com fenótipo benigno: vigilância, não cirurgia.

Pegadinhas:

• Densidade ≤10 HU é típica de adenoma.
• Maioria dos incidentalomas é benigna e não funcionante.
• Seguimento conforme protocolo.

Suspeito de Malignidade

Passo-chave: >4cm / heterogêneo / crescente → ressecar

Fisiopatologia: Tamanho grande, heterogeneidade, alta densidade e crescimento elevam a probabilidade de malignidade.

Diagnóstico: Fenótipo de imagem suspeito + avaliação hormonal. Considerar metástase (história oncológica).

Tratamento: Adrenalectomia (após excluir feocromocitoma); manejo oncológico conforme histologia.

Alerta: Carcinoma adrenocortical e metástase entram no diferencial das massas grandes.

Pegadinhas:

• Excluir feocromocitoma antes de qualquer abordagem.
• Crescimento no seguimento é sinal de alarme.
• Metástase adrenal em paciente oncológico é comum.