Acidose Lática

Acidose Lática Ânion gap alto + lactato elevado

Tipo A vs Tipo B Há hipoperfusão/hipóxia?

Como decidir: Tipo A = hipóxia/hipoperfusão (choque/sepse). Tipo B = fármaco/hepático/neoplasia/tiamina.

• Lactato alto + hipoperfusão/hipóxia (choque, sepse, isquemia mesentérica/membro, anemia grave, hipoxemia) → Acidose lática tipo A (mais comum e grave) (Lactato alto com perfusão preservada aponta tipo B)

• Lactato alto SEM hipoperfusão + fármaco/toxina (metformina, álcool, propofol, antirretroviral, linezolida) → Tipo B (fármacos/toxinas) (Sinais de choque/hipoperfusão apontam tipo A)

• Lactato alto + hepatopatia/neoplasia (Warburg)/deficiência de tiamina ou D-lactato (intestino curto) → Tipo B (sistêmica/especial) (Hipoperfusão evidente aponta tipo A)

• Lactato persistentemente elevado/ascendente apesar do tratamento inicial → Pior prognóstico — reavaliar causa e perfusão (Clareamento do lactato indica resposta adequada)

• Confirmar (gasometria + ânion gap + lactato): Acidose metabólica de ânion gap alto + lactato sérico elevado define a acidose lática

• Tipo A vs Tipo B: Avaliar perfusão/oxigenação (tipo A) vs fármacos/hepatopatia/neoplasia/tiamina (tipo B)

• Clareamento + tratamento da causa: Tratar a causa (restaurar perfusão; suspender fármaco; tiamina); lactato seriado é prognóstico; bicarbonato só em casos extremos

Tipo A (Hipoperfusão)

Passo-chave: Choque/sepse/isquemia → restaurar perfusão

Fisiopatologia: A oferta de oxigênio insuficiente força o metabolismo anaeróbio, produzindo lactato (choque, sepse, isquemia, anemia/hipoxemia graves).

Diagnóstico: Lactato alto + evidência de má perfusão/hipóxia. Buscar o foco (sepse) ou a isquemia.

Tratamento: Restaurar perfusão/oxigenação (ressuscitação, controle do foco, revascularização); o lactato cai com a melhora.

Alerta: Lactato alto na sepse é sinal de gravidade — ressuscitar.

Pegadinhas:

• Conecta-se aos frameworks de sepse e isquemia mesentérica.
• Clearance de lactato guia a ressuscitação.
• Isquemia de membro/intestino pode ser oculta.

Tipo B (Fármacos/Toxinas)

Passo-chave: Metformina, álcool, propofol, antirretroviral

Fisiopatologia: Fármacos/toxinas interferem no metabolismo mitocondrial/oxidativo, elevando o lactato sem hipoperfusão.

Diagnóstico: Lactato alto + exposição a fármaco/toxina, sem sinais de choque.

Tratamento: Suspender o agente; suporte; diálise na acidose lática grave por metformina.

Alerta: Acidose lática associada à metformina agrava-se na insuficiência renal.

Pegadinhas:

• Metformina: risco maior com IRA/contraste/desidratação.
• Propofol em infusão prolongada (síndrome).
• Álcool e alguns antirretrovirais entram aqui.

Sistêmica / Especial

Passo-chave: Hepatopatia, neoplasia, tiamina, D-lactato

Fisiopatologia: Menor depuração hepática do lactato (hepatopatia), metabolismo tumoral (efeito Warburg), deficiência de tiamina (bloqueio do piruvato) e D-lactato (intestino curto).

Diagnóstico: Lactato alto + contexto (hepatopatia, neoplasia, desnutrição/etilismo, síndrome do intestino curto). D-lactato exige dosagem específica.

Tratamento: Tratar a causa; tiamina nos casos de risco; manejo do intestino curto na D-acidose.

Alerta: Considerar tiamina empírica no etilista/desnutrido com acidose lática.

Pegadinhas:

• Tiamina: causa reversível e barata — não esquecer.
• D-lactato dá acidose com 'gap láctico' aparentemente normal na dosagem usual.
• Neoplasia volumosa pode produzir lactato.

Abordagem / Bicarbonato

Passo-chave: Tratar a causa; bicarbonato é exceção

Fisiopatologia: A correção depende de reverter a causa; tamponar com bicarbonato não corrige o distúrbio subjacente.

Diagnóstico: Reavaliação seriada de lactato, pH e da causa de base.

Tratamento: Foco na causa; bicarbonato reservado a acidemia extrema/instabilidade, com cautela.

Alerta: Bicarbonato não trata a causa e pode piorar (CO₂, cálcio).

Pegadinhas:

• Bicarbonato: gera CO₂ e pode reduzir cálcio iônico.
• O melhor 'tampão' é tratar a causa.
• Lactato em queda = caminho certo.