Hipernatremia

Hipernatremia Na > 145 mEq/L

Perda de água vs Diabetes insipidus vs Ganho de Na Osmolalidade urinária + resposta à desmopressina

Como decidir: Urina concentrada = perda hipotônica; diluída = DI; resposta à DDAVP separa central de nefrogênico.

• Na>145 + osmolalidade urinária ALTA (rim concentra) + sede prejudicada/sem acesso à água → Perda de água hipotônica (extrarrenal/insensível) (Urina diluída com poliúria aponta diabetes insipidus)

• Na>145 + poliúria + osmolalidade urinária BAIXA + resposta à desmopressina (urina concentra) → Diabetes insipidus central (Sem resposta à DDAVP aponta nefrogênico)

• Poliúria + urina diluída + SEM resposta à desmopressina + lítio/hipercalcemia/hipocalemia → Diabetes insipidus nefrogênico (Resposta à DDAVP aponta central)

• Na>145 + ganho de sódio (salina hipertônica, bicarbonato, hiperaldosteronismo) → Ganho de sódio (iatrogênico/mineralocorticoide) (Há sobrecarga de sódio, não déficit de água)

• Osmolalidade urinária: Alta (rim concentra apropriadamente) = perda de água; baixa/inapropriada com poliúria = diabetes insipidus

• Teste da desmopressina (DDAVP): Urina concentra → DI central (responde ao ADH); não concentra → DI nefrogênico (rim não responde)

• Velocidade de correção + déficit de água: Corrigir devagar (máx ~10-12 mEq/L/24h) para evitar edema cerebral; repor o déficit de água livre calculado

Perda de Água Hipotônica

Passo-chave: OsmU alta + sem acesso à água

Fisiopatologia: Perda de água maior que de sódio (insensível, GI, febre) sem reposição adequada, em quem não consegue beber, eleva o sódio; o rim responde concentrando a urina.

Diagnóstico: Na>145 + osmolalidade urinária alta + contexto de baixo acesso à água ou perda.

Tratamento: Repor água livre (VO/SG 5% ou solução hipotônica) calculando o déficit; corrigir devagar. Tratar a perda.

Alerta: Idoso acamado/demência com sede prejudicada é o cenário clássico.

Pegadinhas:

• Hipernatremia hospitalar costuma ser iatrogênica (reposição insuficiente).
• Corrigir devagar — risco de edema cerebral.
• Sede intacta + acesso à água quase nunca deixa hipernatremia se instalar.

Diabetes Insipidus Central

Passo-chave: Poliúria + responde à desmopressina

Fisiopatologia: Deficiência de ADH (hipotálamo/hipófise) impede a concentração urinária → poliúria de urina diluída e tendência à hipernatremia.

Diagnóstico: Poliúria + urina diluída + osmolalidade urinária que SOBE após desmopressina.

Tratamento: Desmopressina (DDAVP). Garantir acesso à água.

Alerta: Pós-neurocirurgia/TCE/tumor de sela são gatilhos comuns.

Pegadinhas:

• Responde à DDAVP (vs nefrogênico).
• Pós-operatório de hipófise: padrão trifásico.
• Sede intacta protege; o problema aparece se o acesso à água falha.

Diabetes Insipidus Nefrogênico

Passo-chave: Poliúria + NÃO responde à desmopressina

Fisiopatologia: O rim não responde ao ADH (lítio, hipercalcemia, hipocalemia, doença tubular) → urina diluída apesar de ADH presente.

Diagnóstico: Poliúria + urina diluída + osmolalidade urinária que NÃO sobe com desmopressina. Revisar fármacos e cálcio/potássio.

Tratamento: Suspender o agente causal; corrigir cálcio/potássio. Dieta hipossódica + tiazídico (paradoxal) ± AINE em casos selecionados.

Alerta: Lítio é causa frequente e por vezes irreversível.

Pegadinhas:

• Não responde à DDAVP.
• Tiazídico reduz a poliúria de forma paradoxal.
• Corrigir hipercalcemia/hipocalemia pode reverter.

Ganho de Sódio

Passo-chave: Na>145 por sobrecarga de sódio

Fisiopatologia: Administração ou retenção de sódio (salina hipertônica, NaHCO3, hiperaldosteronismo) eleva o sódio com volemia preservada/aumentada.

Diagnóstico: Na>145 + contexto de sobrecarga de sódio + sinais de hipervolemia.

Tratamento: Suspender a fonte de sódio; água livre ± diurético de alça. Diálise se sobrecarga grave/renal.

Alerta: Revisar infusões (salina hipertônica, bicarbonato).

Pegadinhas:

• Hipervolêmico (vs os outros, que são hipo/euvolêmicos).
• Iatrogênico é a regra (UTI).
• Furosemida ajuda a excretar o excesso de sódio.